为进一步加强我院省直医保患者门诊、住院管理，根据《关于印发〈中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位基本医疗保险制度实施意见〉(鲁社保发[2008]9号)和〈中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位基本医疗保险暂行办法>的通知》(鲁劳社[2007]26号)要求，结合我院医疗保险工作实际，制定本管理办法。

　　一、 门诊管理

　　1、参保人员挂号。参保人员门诊就医时要持《欧洲杯押注app》和《欧洲杯押注app》在医保办挂号窗口挂号。门诊大病就诊持《欧洲杯押注app》、《欧洲杯押注app》、《欧洲杯押注app》在二楼医保办挂号窗口挂号。

　　2、挂号室工作人员要核对病人相关证件，做到人、证相符后，在《欧洲杯押注app》上注明就诊时间和盖医院章。发现有冒名就医者扣留医保卡，同时按照相关规定给予处理。

　　3、 医保病人使用医保专用病历，各医院通用。接诊医师要认真书写病历，处方书写要认真、详细。门诊大病填写《欧洲杯押注app》、《欧洲杯押注app》。

　　4、 认真执行首诊负责制，不得推诿病人。切实做到“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”。

　　5、 普通门诊处方不得超过7日用量。每次门诊处方值在职人员控制在80元以内，退休人员控制在100元以内。

　　6、 急诊处方限1日用量，急诊费用按普通门诊进行结算。急诊留观转住院的，分开计算。节假日、夜间，急诊费用先由个人垫付，待正常上班后，再经审核后录入计算机系统进行结算。

　　7、 参保人需尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗及相关治疗、器官移植后抗排异治疗、精神病患者可申请门诊大病。门诊大病就诊必须持《欧洲杯押注app》，处方量控制在两周内。参保人在检查、治疗、取药前，须经医保办审核盖章后，方可记账。

　　8、 一个年度内，符合基本医疗保险规定的个人门诊医疗费用在1500元以内的部分，由个人帐户支付，个人帐户不足的，由个人现金支付;1500元以上部分，按照政策规定需要个人负担的由个人支付，需要由统筹基金支付的由医院记帐。统筹基金支付门诊费用超过4000元以上的部分，先由个人垫付，然后凭门诊收据、病历等有关凭证回单位按本单位补充医疗保险的有关规定结算。

　　9、 因工伤、生育、交通事故、医疗事故以及其它应由责任者支付的医疗费用，违法犯罪、酗酒、斗殴、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用统筹基金不予支付。

　　二、 住院管理

　　1、 参保人确需住院的由医生开具住院单，持《欧洲杯押注app》、《欧洲杯押注app》在住院部办理入院相关手续。

　　2、 急诊病人可先收治住院，在3个工作日内补办手续。

　　3、 严格掌握入院标准，不得将不符合入院条件的参保人收住入院，不得挂名住院、分解住院。住院处和各病房护士站要认真核对病人身份，做到人、证相符，不得冒名住院。

　　4、 医保病人办理住院手续时，按预计住院总费用的30—40%收取住院押金。住院预计总费用在5000元以内的据实缴纳押金。出院结算时按规定支付个人应负担费用。

　　5、 医保病人一览牌、床头牌等一律使用绿色标志(同济南市城镇职工医保)。

　　6、 参保病人住院起付线。三级医院第一次住院起付线为1000元;第二次住院起付线减半，从第三次住院起不再收取起付线。起付线以上、统筹基金最高支付限额为16万元，以下的住院医疗费用由统筹基金和参保人按比例负担。统筹基金的报销比例为：在职职工：85%，退休人员：90%，建国前参加工作的老工人：95%

　　统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用由大额医疗补助和个人共同负担。大额医疗费用补助金报销95%，个人自负5%。

　　7、 患者在住院期间，社保卡在门诊或其他医院不能使用。

　　8、 参保人员在住院治疗期间，原则上应使用“三大目录”范围内的药品、诊疗项目和服务设施。血液制品、蛋白类制品的使用范围参照劳动保障厅、财政厅(2007)27号文件执行。(见附件)。医保病人 “药品目录”内的药品使用率不得低于药品总费用的85%，自费药品使用不得超过药品总费用的15%。确需使用目录范围外药品时，应事先征求参保人员或家属的意见，并签订《欧洲杯押注app》，否则参保人拒付的医疗费用由责任科室承担。

　　9、 科室要及时为符合出院条件的参保病人办理出院，故意拖延住院时间所增加的医疗费用由科室负担;参保人拒绝出院的，自通知其出院之日起，停止记账，按自费病人处理，并及时将有关情况报告医保办。

　　10、 出院患者原则不予带药，确需带药的，带药量不得超过7天量。不能带注射针剂及检查、化验和治疗等项目。

　　11、 因工伤、生育、交通事故、医疗事故以及其它应由责任者支付的医疗费用，违法犯罪、酗酒、斗殴、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用统筹基金不予支付。

　　三、 转诊管理

　　1、 限于我院技术和设备条件不能诊治的疑难病症，可以转往诊疗水平高于我院的医院，必须由专业科副主任以上的医师填写医保病人的转院审批表，科主任签字，由医保办备案、医保办主任签字、分管院长签字，报省社保局医疗保险统筹处审批后，方可转院。如遇特殊情况，确需紧急转诊的，定点医疗机构和用人单位应在5个工作日内补办相关手续。异地转诊转院治疗时间原则上应控制在30日内。

　　省立医院医保办

　　2008年8月21日